A posztoperatív neuropátiás fájdalom gyakori probléma, még akkor is, ha a beteg a legjobb állapotban van.A többi idegsérülési fájdalomhoz hasonlóan a műtét utáni neuropátiás fájdalom is nehezen kezelhető, és általában adjuváns fájdalomcsillapítókra, például antidepresszánsokra és görcsoldókra, valamint idegblokkolókra támaszkodik.Kereskedelmi forgalomban kapható térhálós hialuronsav (Restylane és Juvéderm) felhasználásával olyan kezelést dolgoztam ki, amely hosszan tartó, jelentős enyhülést biztosít mellékhatások nélkül.
A térhálósított hialuronsavat először alkalmazták neuropátiás fájdalom kezelésére az Amerikai Fájdalomgyógyászati Akadémia 2015-ös éves találkozóján a marylandi National Harborban.1 Egy 34 hónapos retrospektív diagram áttekintésben 15 neuropátiás fájdalombeteget (7 nő, 8 férfi) és 22 fájdalomszindrómát vizsgáltak.A betegek átlagéletkora 51 év, a fájdalom átlagos időtartama 66 hónap volt.Az átlagos vizuális analóg skála (VAS) fájdalompontszám a kezelés előtt 7,5 pont volt (10-ből).A kezelés után a VAS 10 pontra csökkent (1,5 pontból), és a remisszió átlagos időtartama 7,7 hónap volt.
Eredeti munkám bemutatása óta 75 beteget kezeltem hasonló fájdalomszindrómákkal (pl. posztherpetikus neuralgia, kéztőalagút és tarsalis alagút szindróma, Bell bénulásos fülzúgás, fejfájás stb.).A lehetséges hatásmechanizmus miatt ezt a kezelést keresztkötött neurális mátrix fájdalomcsillapításnak (XL-NMA) neveztem el.2 Nyaki gerincműtétet követően tartós nyak- és kézfájdalmakkal küzdő betegről adok esetleírást.
A hialuronsav (HA) egy proteoglikán, lineáris anionos poliszacharid 3, amely glükuronsav és N-acetil-glükózamin ismétlődő egységeiből áll.Természetesen jelen van a bőr extracelluláris mátrixában (ECM) (56%), 4 kötőszövetben, hámszövetben és idegszövetben.4,5 Egészséges szövetekben molekulatömege 5-10 millió dalton (Da)4.
A térhálósított HA az FDA által jóváhagyott kereskedelmi kozmetikum.A Juvéderm6 (gyártó: Allergan, HA tartalom 22-26 mg/ml, molekulatömeg 2,5 millió dalton)6 és Restylane7 (gyártó: Galderma) márkanéven forgalmazzák, a HA-tartalom 20 mg/ milliliter, molekulatömege: 1 millió dalton.8 Bár a HA természetes, nem térhálós formája folyékony és egy napon belül metabolizálódik, a HA molekuláris térhálósodásai egyesítik az egyes polimer láncokat és viszkoelasztikus hidrogélt képeznek, így élettartama (6-12 hónap) és nedvességfelvevő képessége tömegének 1000-szeresét képes felvenni.5
2016 áprilisában érkezett rendelőnkbe egy 60 éves férfi, aki C3-C4 és C4-C5 hátsó nyaki dekompresszió, posterior fúzió, lokális autotranszplantáció és posterior szegmentális belső rögzítés után a nyak folytatódott És kétoldali kézfájás.Minőségi csavarok a C3, C4 és C5 helyeken.Nyaksérülése 2015 áprilisában történt, amikor a munkahelyén hanyatt esett, amikor fejével megütötte a nyakát, és érezte, hogy a nyaka dobog.
A műtétet követően fájdalma, zsibbadása egyre súlyosabbá vált, a kézháti és a tarkójában folyamatosan erős égető fájdalom jelentkezett (1. ábra).Nyakhajlítása során súlyos áramütések sugároztak a nyakából és a gerincéből a felső és alsó végtagokra.Jobb oldalon fekve a kezek zsibbadása a legsúlyosabb.
A számítógépes tomográfiás (CT) mielográfiás és radiográfiás (CR) vizsgálatok elvégzése után a C5-C6 és C6-C7 területeken nyaki szegmentális elváltozásokat találtak, amelyek alátámasztják a folyamatos kézfájdalmat és a nyaki hajlítás esetenkénti mechanikai jellegét. Fájdalom (pl. másodlagos neuropátiás és gerincfájdalmak és akut C6-C7 radiculopathia).
Specifikus elváltozások érintik a kétoldali ideggyökereket és a kapcsolódó gerincvelő szegmenseket elöl, beleértve:
A gerincsebész elfogadta a konzultációt, de úgy érezte, nincs mit ajánlani egy újabb műtétre.
2016. április végén a beteg jobb keze Restylane (0,15 ml) kezelést kapott.Az injekciót úgy hajtják végre, hogy egy nyílást helyeznek el egy 20 gauge tűvel, majd egy tompa hegyű 27 gauge mikrokanült (DermaSculpt) helyeznek be.Összehasonlításképpen a bal kezet 2%-os tisztaságú lidokain (2 ml) és 0,25%-os tisztaságú bupivakain (4 ml) keverékével kezeltük.A helyenkénti adag 1,0-1,5 ml.(Erről a folyamatról lépésről lépésre lásd az oldalsávot.) 9
Néhány módosítással az injekciós módszer hasonló a hagyományos idegblokkhoz a csukló szintjén a medianus ideg (MN), az ulnaris ideg (UN) és a felületes radiális ideg (SRN) anatómiai szinten.tubákdoboz – a kéz háromszög alakú területe, amely a hüvelykujj és a középső ujj között képződik.Huszonnégy órával a műtét után a beteg folyamatos zsibbadást tapasztalt a jobb kéz negyedik és ötödik ujjának tenyerében, de fájdalmat nem tapasztalt.Az első, második és harmadik ujj zsibbadása a legtöbben eltűnt, de az ujjbegyekben továbbra is volt fájdalom.Fájdalompontszám, 4-től 5-ig).Az égő érzés a kézfejen teljesen alábbhagyott.Összességében 75%-os javulást érzett.
A 4 hónapos korban a beteg észrevette, hogy a jobb kezében lévő fájdalom 75-85%-kal javult, és az 1. és 2. ujjak oldalsó zsibbadása tolerálható volt.Nincsenek mellékhatások vagy hatások.Megjegyzés: A bal kéz helyi érzéstelenítésének enyhülése 1 héttel a műtét után megszűnt, és a fájdalom visszatért az adott kéz alapszintjére.Érdekes módon a páciens észrevette, hogy bár a helyi érzéstelenítő injekció beadása után a bal kéz felső részén lévő égető fájdalom és zsibbadás alábbhagyott, azt egy nagyon kellemetlen és bosszantó zsibbadás váltotta fel.
Amint korábban említettük, a páciens arról számolt be, hogy az XL-NMA beadása után a jobb kéz neuropátiás fájdalma jelentősen javult.A páciens 2016. augusztus végén ismét felkereste, amikor arról számolt be, hogy a javulás 2016. július végén csökkenni kezdett. Javasolt egy fokozott XL-NMA beavatkozást a jobb kézre, valamint XL-NMA kezelést a bal kézre és a nyakra. -brachialis terület-kétoldali, proximális váll, C4 terület és C5-C6 szint.
A páciens 2016. október közepén ismét felkereste. Beszámolt arról, hogy a 2016. augusztusi beavatkozást követően égő fájdalma minden fájdalmas területen fennmaradt és teljesen enyhült.Főbb panaszai a tenyér és a kézhát felszínén jelentkező tompa/erős fájdalom (különböző fájdalomérzetek – egyesek élesek, mások tompaak, az érintett idegrostoktól függően) és a csukló körüli szorítás.A feszültséget a nyaki gerincének ideggyökereinek sérülése okozta, amely a kéz mindhárom fő idegét (SRN, MN és UN) alkotó rostokat érintette.
A páciens a nyaki gerinc rotációs mozgástartományának (ROM) 50%-os növekedését, a nyaki és karfájdalmak 50%-os csökkenését észlelte a C5-C6 és C4 proximális váll területén.A kétoldali MN és SRN XL-NMA augmentációját javasolta – az UN és a nyak-brachialis terület kezelés nélkül is javult.
Az 1. táblázat összefoglalja a javasolt többtényezős hatásmechanizmust.Aszerint rangsorolják őket, hogy mennyire közel állnak az időben változó anti-nocicepcióhoz – az injekció beadása utáni első 10 percben a legközvetlenebb hatástól a tartós és hosszan tartó enyhülésig, amely bizonyos esetekben egy évig vagy még tovább tart.
A CL-HA fizikai védőgátként működik, kompartmentet alkotva, gyengíti a spontán aktivitások aktiválódását a C rost és a Remak köteg afferenseiben, valamint minden abnormális nociceptív efapzist.10 A CL-HA polianionos természetéből adódóan nagy molekulái (500 MDA - 100 GDa) a negatív töltés nagysága miatt teljesen depolarizálhatják az akciós potenciált és megakadályozhatják a jelátvitelt.Az LMW/HMW mismatch korrekciója TNFα-stimulált gén 6 fehérje szabályozási terület gyulladáshoz vezet.Ez stabilizálja és helyreállítja az immunrendszer neurális áthallási zavarát az extracelluláris neurális mátrix szintjén, és alapvetően megakadályozza azokat a tényezőket, amelyekről úgy gondolják, hogy krónikus fájdalmat okoznak.11-14
Lényegében az extracelluláris neurális mátrix (ECNM) sérülése vagy sérülése után nyilvánvaló klinikai gyulladás kezdeti akut fázisa következik be, amelyet szöveti duzzanat és az Aδ és C rostok nociceptorainak aktiválása kísér.Ha azonban ez az állapot krónikussá válik, a szöveti gyulladás és az immunrendszer áthallása tartós, de szubklinikai jellegűvé válik.A krónikussá válás az újrabelépés és a pozitív visszacsatolási hurkon keresztül fog megtörténni, ezáltal fenntartva és fenntartva a pro-gyulladásos, fájdalom előtti állapotot, és megakadályozva a gyógyulási és gyógyulási szakaszba való bejutást (2. táblázat).Az LMW/HMW-HA eltérés miatt önfenntartó lehet, ami a CD44/CD168 (RHAMM) génhibák következménye lehet.
Jelenleg a CL-HA injekciója kijavíthatja az LMW/HMW-HA eltérést, és keringési zavart okozhat, lehetővé téve az interleukin (IL)-1β és a TNFα számára, hogy a TSG-6-ot indukálja a gyulladás szabályozására az LMW-szabályozás és leszabályozás révén. HA és CD44.Ez lehetővé teszi a normál progressziót az ECNM gyulladáscsökkentő és fájdalomcsillapító fázisába, mivel a CD44 és az RHAMM (CD168) most már képes megfelelően kölcsönhatásba lépni a HMW-HA-val.Ennek a mechanizmusnak a megértéséhez lásd a 2. táblázatot, amely bemutatja az ECNM-sérüléshez kapcsolódó citokin-kaszkádot és neuroimmunológiát.
Összefoglalva, a CL-HA a HA szuperóriás Dalton formájának tekinthető.Ezért ismételten javította és fenntartotta a szervezet HMW-HA helyreállítási és gyógyító molekuláris biológiai standard funkcióit, beleértve:
Amikor ezt az esetjelentést megvitattam kollégáimmal, gyakran megkérdezték tőlem: „De hogyan változik a hatás a perifériás kezelés során, távol a nyaki elváltozástól?”Ebben az esetben az egyes CR és CT myelográfia ismert elváltozásai Felismerés a C5-C6 és C6-C7 gerincvelő szegmensek (C6 és C7 ideggyökök) szintjén.Ezek az elváltozások károsítják az ideggyökeret és a gerincvelő elülső részét, így közeli részei a radiális ideggyökér és a gerincvelő ismert forrásának (C5, C6, C7, C8, T1).És természetesen támogatják az állandó égető fájdalmat a kézfejen.Ennek további megértéséhez azonban figyelembe kell venni a bejövő bejövő fogalmát.16
Az afferens neuralgia egyszerűen: „...Annak ellenére, hogy a testrészre csökkent vagy érzéketlen a külső káros ingerek (hipoalgézia vagy fájdalomcsillapítás), súlyos spontán fájdalom jelentkezik a sérülés disztális testrészében.”16 Okozhatja a központi és a perifériás idegrendszer bármilyen károsodása, beleértve az agyat, a gerincvelőt és a perifériás idegeket.Úgy gondolják, hogy az afferens ideg a perifériáról az agyba irányuló információvesztésnek köszönhető.Pontosabban, megszakítás van az afferens szenzoros információban, amely a spinothalamikus traktuson keresztül éri el a kéreget.Ennek a kötegnek a tartománya magában foglalja a fájdalom vagy a nociceptív bemenet átvitelét a talamuszba koncentrálva.Bár a pontos mechanizmus még mindig kevéssé ismert, a modell nagyon alkalmas az adott helyzetre (azaz ezek az ideggyökerek és a gerincvelői szegmensek nem teljesen afferensek a radiális idegre).
Ezért a páciens kézfejének égető fájdalmára alkalmazva, az 1. táblázat 3. mechanizmusa szerint, sérülésnek kell bekövetkeznie ahhoz, hogy a citokin kaszkád pro-inflammatorikus, pre-toxikus állapota beinduljon (2. táblázat).Ez az érintett ideggyökerek és gerincvelő-szegmensek fizikai károsodásából származik.Mivel azonban az ECNM egy folytonos és diffúz neuroimmun entitás, amely körülveszi az összes idegi struktúrát (azaz egy egész), az érintett C6 és C7 ideggyökerek és gerincvelői szegmensek érintett szenzoros neuronjai folytonosak, és a végtagi kontaktus és a neuroimmun kontaktus mindkét kéz hátsó részét.
Ezért a távoli sérülés lényegében a távoli proximális ECNM furcsa hatásának az eredménye.15 Ez azt eredményezi, hogy a CD44, CD168 (RHAMM) kimutatja a HATΔ-t, és felszabadítja az IL-1β, IL-6 és TNFα gyulladásos citokineket, amelyek aktiválják és fenntartják a disztális C rostok és az Aδ nociceptorok aktiválódását, ha szükséges (2. táblázat, 3.) .A disztális SRN körüli ECNM károsodásával az XL-NMA sikeresen használható in situ beavatkozásra a CL-HA LMW/HMW-HA eltérés korrekciója és az ICAM-1 (CD54) gyulladás szabályozása érdekében (2. táblázat, #3- #5 ciklus).
Mindazonáltal valóban örömteli, hogy biztonságos és viszonylag minimálisan invazív kezelésekkel megbízhatóan tartós enyhülést kaphatunk a súlyos és makacs tünetektől.A technika általában könnyen kivitelezhető, és a legnagyobb kihívást a szenzoros idegek, a neurális hálózatok és a célpont körül injektálandó szubsztrát azonosítása jelenti.A közös klinikai megnyilvánulásokon alapuló technológiai szabványosítással azonban ez nem nehéz.
Feladás időpontja: 2021. augusztus 12